Formulier - Lieven de Stad

Vul onderstaand formulier in

Naam

Voorletters

Straat

Huisnummer

Postcode

Plaats

E-mailadres *

Telefoon *

Schadedatum

Datum 1e melding schade

Schade adres

Geschat schadebedrag

Wie of wat heeft de schade veroorzaakt

Wat is er gebeurd en welke schade is er ontstaan?

Is er letsel ontstaan

Zo ja, welk letsel

Zijn er goederen beschadigd

Zo ja, beschadigde goederen / aankoopdatum / aankoopprijs (aankoop nota’s meesturen)

Aankoopnota's (meerdere bestanden mogelijk)

Upload een bestand

Foto’s van de schade / goederen (meerdere bestanden mogelijk)

Upload een bestand

Is er reparatie- of herstelwerk uitgevoerd?

Indien Ja, nota meesturen (meerdere bestanden mogelijk)

Upload een bestand

Heeft u voor deze schade een eigen (inboedel)verzekering

Indien ja, Polisnummer

Verzekeringsmaatschappij

Heeft u deze schade reeds bij uw verzekering gemeld

Gaat uw verzekering tot uitkering over

Indien nee, graag kopie van afwijzing bijsluiten (meerdere bestanden mogelijk)

Upload een bestand

Hoeveel is tien plus twee? *